様式第１０号（第８条関係）
農業集落排水処理施設使用	開始
休止
廃止
再開	届	
年　　月　　日　

　鹿沼市下水道事業
鹿沼市長　　　　宛

使用者氏名　　　　　　　　　　印　

　鹿沼市農業集落排水処理施設条例第７条の規定により届け出ます。	
使用者	住所	　	
	氏名	　	電話	　	
設置場所	鹿沼市	
排水設備等番号	－　　　　号	
開始等年月日	年　　月　　日　　開始・休止・廃止・再開	
排水人口	家族　　　人
同居者　　　人	建築用途別処理対象人員　　　人	計　　　人	
汚水排出家屋の形態及び戸数	形態	住宅・住宅兼店舗・店舗
・その他(　　　　　　　　　　)	戸数	戸	
浴槽の有無	有・無	水洗便器数	大便器　　　　　個・小便器　　　　　個
兼用便器　　　　個	
設置者
(使用者と設置者が異なる場合のみ記載が必要)	住所	　	
	氏名	印　	
備考	　
	
　※　太枠の中は記入しないでください。