様式第４号（第７条関係）
（個人応募用紙）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　年　　　月　　　日　

農地利用最適化推進委員応募申込書

鹿沼市農業委員会　宛
　
鹿沼市農地利用最適化推進委員として応募します。
推進委員として活動する区域の区域番号		
氏　　名	（ふりがな）	性　別	
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

自署の場合
は印不要

生年月日　　　　　　年　　　　月　　　　日	男・女	
住　所	〒　 　－

電話番号（　　　）　　　　　　	年　齢	
		歳	
職　業	□　専業農家である。
□　兼業農家である。（勤務先名称等を記載）
勤務先名称
　　

所在地及び電話番号
〒　　 －

電話番号（　　　）	職　種	
			
		平日勤務日数　　
月平均　　　日
※兼業の場合記入	
職歴経歴等		
学歴資格等		
農業経営の状況	所有農地			採草放牧地	
			農地面積（㎡）	田	畑	樹園地		
		自作地						
		内、委託地						
		貸付地						
	所有地以外の農地			採草放牧地	
			農地面積（㎡）	田	畑	樹園地		
		借入地						
		作業受託地						
	主な経営
作　　目		
農業者の区分	□　認定農業者である。
□　認定農業者でない。	
応募又は推薦の
状況（予定を含む。）	□　農業委員の候補者として、推薦を受けている。
□　農業委員の候補者として、応募している。
□　農地利用最適化推進委員として、推薦を受けている。	
応募の理由	
（注）　該当する□に「レ」を記入してください。