1 申請書等の提出方法について

介護分野の文書に係る負担軽減の観点から、指定・変更・更新・休廃止等の申請書等の提出方法を以下のとおりします。

提出方法

原則、郵送又は電子メール。（ご希望に応じて来庁での提出も可能です）

郵送の場合

〒322-8601
栃木県鹿沼市今宮町1688-1
鹿沼市役所保健福祉部介護保険課介護保険係宛

• 封筒に「〇〇申請書在中」などと記載し提出する申請書等がわかるようにしてください。

電子メールの場合

メールアドレス：kaigo@city.kanuma.lg.jp

• 電子メールで押印が必要な申請書等を提出する場合は、押印した文書をPDF化して提出してください。
• メールの件名を「〇〇申請書（△△事業所）」など提出する申請書等と事業所名称がわかるようにしてください。

※新規指定申請については、1度は対面での事前説明や面談をおねがいします。ただし、すでに複数事業所を運営している事業者については必須とはいたしません。

2  指定申請

地域密着型サービス、居宅介護支援及び介護予防支援

指定申請書

指定申請書様式(xlsx 30 KB)
指定更新申請書

指定更新申請書様式(xlsx 29 KB)

指定申請の付表

付表1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所(xlsx 43 KB)

付表2 夜間対応型訪問介護事業所(xlsx 44 KB)

付表3 地域密着型（療養）通所介護(xlsx 62 KB)
付表4 認知症対応型通所介護（単独型・併設型）(xlsx 68 KB)
付表5 認知症対応型通所介護（共用型）(xlsx 74 KB)
付表6 小規模多機能型居宅介護事業所(xlsx 60 KB)
付表7 認知症対応型共同生活介護事業所(xlsx 50 KB)
付表8 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所(xlsx 46 KB)
付表9 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(xlsx 59 KB)
付表10 複合型サービス事業所(xlsx 61 KB)

付表11 居宅介護支援事業所(xlsx 39 KB)

付表12 介護予防支援事業所(xlsx 38 KB)

参考様式

参考）「従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表 」の必須項目(xlsx 16 KB)
参考様式1-1勤務表：夜間対応型訪問介護(xlsx 185 KB)
参考様式1-2勤務表：認知症対応型通所介護(xlsx 313 KB)
参考様式1-3勤務表：小規模多機能型居宅介護(xlsx 225 KB)
参考様式1-4勤務表：認知症対応型共同生活介護(xlsx 224 KB)
参考様式1-5勤務表：地域密着型特定施設入居者生活介護(xlsx 207 KB)
参考様式1-6勤務表：地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護(xlsx 335 KB)
参考様式1-7勤務表：定期巡回・随時対応型訪問看護介護(xlsx 200 KB)
参考様式1-8勤務表：看護小規模多機能型居宅介護(xlsx 226 KB)
参考様式1-9勤務表：地域密着型通所介護(xlsx 313 KB)
参考様式1-10勤務表：療養通所介護(xlsx 299 KB)
参考様式1-11勤務表：居宅支援介護(xlsx 112 KB)

参考様式1-12勤務表：汎用(xlsx 153 KB)

参考様式2 管理者経歴書(xlsx 14 KB)
参考様式3 平面図(xlsx 10 KB)
参考様式4 設備等一覧表(xlsx 11 KB)
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(xlsx 9 KB)
参考様式6 誓約書(xlsx 21 KB)
参考様式7 介護支援専門員一覧(xlsx 8 KB)
参考様式8 関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携内容(xls 31 KB)

新規・更新指定の際に添付を要する書類

平成28年4月から、新規・更新指定申請書に、次の書類の添付が必要となりました。
新規・更新指定の際に添付を要する書類(pdf 691 KB)

地域密着型サービス事業所の生活相談員の資格要件について

生活相談員の資格要件については、基準条例において「社会福祉法第19条第1項各号のいずれかに該当するもの又はこれと同等以上の能力を有すると認められる者」と規定されていますが、「同等以上の能力を有すると認められる者」の具体的な内容については、以下の通りとします。

地域密着型サービス事業所における生活相談員の資格要件について(pdf 59 KB)

地域包括支援センター設置の届出

設置届出書届出書

地域包括支援センター設置の届出書(doc 39 KB)

地域包括支援センター設置の届出に係る添付書類一覧

届出に係る添付書類一覧(doc 32 KB)

付表

地域包括支援センター設置届出の付表(doc 36 KB)

参考様式

（参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(xls 23 KB)
（参考様式2）職員経歴書(doc 41 KB)
（参考様式3）平面図(xls 17 KB)
（参考様式4）収支予算書(xls 34 KB)(xls 34 KB)
（参考様式5）事業計画書(xls 29 KB)(xls 29 KB)

3  変更届出

事業所の名称、所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更がある場合は、変更日から10日以内に変更内容がわかる書類を添付の上、「変更届出書」を市に届出てください。
※利用定員等を増やす場合には、事前に市に相談してください。
※事業所（施設）の所在地や建物の構造、専用区画等を変更する際には、変更前に図面協議が必要です。変更後の建物においても消防法及び建築基準法に適合していることが必要です。

変更届出書

変更届出書様式(xlsx 22 KB)
（参考）変更届への標準添付書類一覧(xlsx 24 KB)

4  廃止・休止・再開届出

（1）廃止・休止届出
指定を受けた事業を休止又は廃止する場合は、休止又は廃止予定日の1月前までに「廃止・休止届出書」を提出してください。
※休止又は廃止を検討する場合事前に市に相談してください。
廃止・休止届出書様式(xlsx 22 KB)
（2）再開届出
事業を休止後、再開した場合には、指定基準（人員基準・設備基準）を満たしたことを確認の上、再開後10日以内に「再開届出書」を提出してください。
※再開の場合の届出書の提出は、事後となっていますが指定基準（人員基準・設備基準）を満たしたことの確認については、事前に市に相談してください。

再開届出書様式(xlsx 19 KB)

5 指定辞退届出

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定を辞退する場合には、指定辞退届出書を廃止の1月前までに提出してください。

指定辞退届出書

指定辞退届出書様式(xlsx 20 KB)

6 宿泊サービスの実施に関する届出

指定地域密着型通所介護事業所及び指定認知症対応型通所介護事業所の設備を利用した夜間及び深夜の指定地域密着型通所介護等以外のサービス（以下「宿泊サービス」という。）の提供については、介護保険外の自主事業でありますが、平成27年度介護保険制度が改正されたことにより、宿泊サービスを提供する場合は、指定権者へその内容を届け出ることとされました。
また、宿泊サービスの最低限の質を担保するという観点から、厚生労働省より「指定通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定通所介護等以外のサービスを提供する場合の人員、設備及び運営に関する指針について」が示されました。
宿泊サービスを現に提供している又は提供する予定の事業者は、宿泊サービスの実施内容を報告するとともに当該指針に沿った事業運営を努めてください。
指定通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定通所介護等以外のサービスを提供する場合の人員、設備及び運営に関する指針について（介護保険最新情報Vol.470)(pdf 418 KB)

届出書

（別紙様式）届出書(doc 64 KB)
提出書類及び参考様式一覧表(xls 57 KB)

提出期日

新規：宿泊サービス提供開始前
変更：変更の事由が生じてから10日以内
休止又は廃止：休止又は廃止の日の1月前まで

事故報告について

宿泊サービスの提供中に事故が発生した場合においても、他の介護サービス事業所と同様に事故報告が義務付けられました。宿泊サービスを提供している最中に事故が発生した場合、ただちに報告するようにしてください。